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衛教資訊
 
衛教資訊內容
標  題

痔瘡

張貼日期
2014-02-05
張貼單位
開刀房
內  容

前言
hemorrhoids—(痔瘡):(希臘文)「hemo」血,「rhoos」流之義
何謂痔瘡:以往一般人相信所謂痔瘡即肛門周的靜脈曲張及其造成相關病變。近二十年來此學說已漸被揚棄,取而代之的是「肛門軟墊」(anal cushions)學說。此學說認為痔瘡仍由三個結構構成,即黏膜下血管(包括小動脈,小靜脈及動靜脈交通(Arterioverous malformation),結締組織及細小的平滑肌纖維(muscle of Treitz)。此軟墊結構有其生理上之功能
因為肛門內、外括約肌即使在完全收縮的狀態下仍無法將肛門完全封閉,因此無法達到百分之百的控制作用,這對氣體或液態的糞便尤其重要,而痔瘡組織在此時扮演「軟墊」的作用,在內括約肌內襯幫助肛門達到完全控制。因此痔瘡組織事實上是有生理功能的正常組織。在臨床上所提到有症狀的痔瘡,寧願稱其為「有症狀的痔瘡」,或「病態的痔瘡」。因此痔瘡並非靜脈曲張而是由動靜脈交通,結締組織及細小平滑肌所構成的「肛門軟墊」,而臨床上所稱之痔瘡則是已產生症狀病態的痔瘡。
解剖
肛門皮膚與直腸黏膜-以齒狀線(dentate line) 為界
動脈:分三支(sup. rectal a.) 左,右前,右後為三個 primary hemorrhoid 最易發生處,即膝胸臥位的1點、 5點和9點處
靜脈: sup. plexus -內痔靜脈叢, inf. plexus -外痔靜脈叢其間有許多交通 ,而造成內外痔均有-mixed type
內痔(internal hemorrhoid)發生在齒狀線以上,是黏膜下直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊,以出血(早期症狀,常以排便時或便後出血為主)、脫出(晚期症狀,因痔塊體積逐漸增大,與肌層分離,排便時被推出肛門外)、黏液流出(直腸粘膜長期受痔塊刺激,常會併發慢性直腸炎,使黏液腺分泌增多,尤其晚期常因反覆脫出,致括約肌鬆弛,使黏液自肛內流出,使局部潮濕且伴有肛周不潔之感)為主要表現。
外痔(external hemorrhoid)發生於齒狀線以下,直腸下靜脈叢擴大曲張或反覆發炎而成,表面為皮膚覆蓋,不易出血,且形狀不規則,以疼痛(因皮下血腫)、墜脹、異物感為主要表現,加上肛門高低不平,容易清潔不乾淨,會癢而痛,抓一抓就破了而產生discharge。
混合痔(combined hemorrhoid)兼有內、外痔的特徵,由於直腸上、下靜脈叢互相溝通吻合,括約肌間溝消失,因而痔塊位於齒線上下,表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋,而成為混合痔,而中醫文獻中稱之為內外痔。
痔瘡分級
第一級: 只有流血,可用肛門鏡看出.
第二級: 內痔有脫出,但僅限於大便時跑到肛門外面可自動收縮 進去.
第三級: 也有脫出自己不會收回去,必須用手推送回去.
第四級: 無法推回之痔瘡生理機轉
關於痔瘡的致病機轉有若干學說,諸如「靜脈曲張學說」,「血管增生學說」等現今都已證實並不正確;如上段所述痔瘡組織為具正常生理功能之組織,但如有不正常的壓擠(straining)或不良之排便習慣,則痔瘡組織會受到此不正常的作用力造成滑動的現象,使痔瘡組織滑向肛門外,此滑動現象造成肛門軟墊組織內血管充血及肌肉纖維斷裂,結果使痔瘡組織脫出形成病態的痔瘡。這就是所謂的「肛門軟墊滑動學說」。
臨床表現
痔瘡的症狀表現主要為:出血與疼痛。
內痔,因為在「齒狀線」之上,所以不會痛,最常見的症狀是肛門出血,常發生在大便後或肛門用力時,有時會有大量出血的狀況發生,另外慢性出血也常易引起貧血,如果有內痔脫出的情形,就會引起搔癢與輕微的疼痛,內褲上常會有黏液或大便殘留。
單純的外痔,在外觀上很像肛門多餘的皮膚,一但有痔核的絞扼壞死,就會讓病患覺得坐立難安,如果更進一步有血栓的形成,會讓病患感到劇烈疼痛。
其他治療方法
對於症狀輕微的患者,可先用非手術療法
注意飲食:食用糞便膨鬆劑,如高纖維食物、水果等,並注意水分之攝取以利排便,避免壓擠。
溫水坐浴:使用一般清水,溫度約40℃左右,一次約10分鐘,每日3到4次。除了可以清潔肛門外,可以減輕肛門收縮、減少疼痛。
硬化治療:如上述方法無效,可找直腸外科醫師,使用硬化治療(例如酚phenol in Oliver oil)注射到內痔的黏膜下,引起組織的纖維化,使痔瘡組織萎縮。此法對第一、二度之內痔效果相當不錯。
橡皮筋結紮法:對於有出血或脫出症狀的第二、三度內痔,以橡皮筋結紮法處理效果相當好,通常可在門診進行。結紮後,約7至10天痔核脫落。
手術適應症
對於較嚴重之痔瘡,例如有脫出,需用手推回,或併有潰瘍,肛裂、廔管、增生性息肉者,另外如病人已接受非手術療法而症狀仍然嚴重者也需手術。
手術切除適用於無法在門診治療的第三度和第四度的混合痔。若正在使用抗凝血劑治療的病患,手術切除也比用橡皮筋結紮要安全,可避免因壞死組織脫落而引起大量出血。
手術切除的方法很多,最好是採俯臥彎曲的姿勢(截刀臥位),可使用雷射、電灼或傳統的手術刀、剪刀來切割不正常的痔組織。切除過程中要注意,不要傷及內括約肌,而切除後痔的血管蒂務必要縫合牢靠,且齒狀線以內的黏膜要縫合。當混合痔引起急性栓塞、箝頓時,可採用保守療法,臥床休息,服用軟便劑,或在局部麻醉下行痔切除術。麻藥中可添加促進組織滲透的玻尿酸 和腎上腺素,使栓腫得以減輕。如果手術過程很謹慎,三個方向的痔全切除術應是很安全的,不致於傷及括約肌或造成日後肛門狹窄。

結論
這看似簡單的手術,對於許多病人是需要提起勇氣才能接受的,由於大多數的病患是採半身麻醉,在清醒的狀態下,醫護人員應給於更多的尊重及隱私權.

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