發生日期:   通報日期:(例如971031)

通報者職稱:

通報者姓名:

通報者電話:

藥品名稱:

病人資料/病歷號:

性別:   年齡:

身高:公分  體重:公斤

病 房 或 科 室:

不良反應結果:

疑似藥物不良反應症狀/情況 簡述: